A notícia da gestante que perdeu os dois filhos gêmeos após falta de atendimento no Hospital Santa Casa de Misericórdia, em Belém, e a recente decisão do Comitê CEDAW de responsabilizar o Estado brasileiro pela morte da afro-brasileira Alyne da Silva Pimentel reacenderam a discussão sobre a garantia do acesso à saúde como direito humano fundamental e sobre contrastes sociais, econômicos e raciais que dificultam o acesso das mulheres a serviços básicos de saúde. O BoletIN revista a questão com artigo de Washinton Castilhos, do Centro Latino-Americano em Sexualidade e Direitos Humanos (CLAM/IMS/Uerj)
A recente decisão do Comitê CEDAW de responsabilizar o Estado brasileiro pela morte da afro-brasileira Alyne da Silva Pimentel está sendo considerada uma vitória revolucionária para as mulheres no Brasil e em todo o mundo. Em 2002, então com 28 anos de idade e 27 semanas de gestação, apresentando vômito e dor abdominal, a vendedora de bijuterias procurou atendimento em uma Casa de Saúde em Belford Roxo, um dos 12 municípios que formam a Baixada Fluminense – região caracterizada por altos índices de pobreza e precariedade dos serviços públicos, no entorno da cidade do Rio de Janeiro. Uma ultra-sonografia constatou a morte do feto. Tendo sido realizado o procedimento médico para retirada do feto morto, o estado de saúde de Alyne se agravou e ela entrou em coma. Foi então transferida para um hospital público, no município vizinho de Nova Iguaçu, um procedimento frequentemente utilizado por hospitais privados contratados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que é de transferir pacientes em estado muito grave para a rede pública. Transferida sem um documento em que constasse seu histórico clínico, ficou esperando horas no corredor da unidade por atendimento, sendo submetida a vários sofrimentos em virtude da falta de cuidados médicos necessários. Faleceu naquele dia 16 de novembro, por falta de atenção médica adequada. Alyne teria hoje 37 anos se o governo brasileiro tivesse honrado seu compromisso, firmado em Convenções e Comitês internacionais, de garantir o acesso à saúde como direito humano fundamental.
Essa é a primeira vez que um comitê internacional de direitos humanos emite uma decisão considerando a morte materna como violação de direitos humanos. A decisão do Comitê da ONU é crucial no plano global ao chamar os Estados que ratificaram a Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres (CEDAW) à sua responsabilidade por uma assistência à saúde materna adequada, com qualidade e sem discriminação. A CEDAW foi ratificada pelo governo brasileiro em 1984. O artigo 12 da Convenção dispões sobre o acesso à saúde.
“Se Alyne tivesse tido atendimento cuidadoso sua morte poderia ter sido evitada. A saúde é um direito constitucional e exercer esse direito para certas camadas sociais não é fácil. As barreiras são inúmeras. O caso da Alyne é emblemático: mulher, negra e pobre, moradora da Baixada Fluminense. Alyne teve sua vida interrompida e sua família amarga à espera de uma decisão da justiça brasileira que lhe garanta o direito de reparação desta perda”, assinala a advogada Gleyde Selma da Hora, integrante da equipe da ONG Advocacia Cidadã pelos Direitos Humanos (Advocaci), que entrou com uma ação de responsabilidade civil contra o estado do Rio e o município de Belford Roxo no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ).
Embora o processo judicial por reparação de danos em decorrência da negligência do serviço de saúde tenha sido aberto em 2003, a Justiça brasileira ainda não emitiu sua sentença. Exatamente por isso, o caso foi levado pela Advocaci e pelo Centro de Direitos Reprodutivos à CEDAW em 2007, por conta da violação da convenção por parte do Brasil.
A decisão internacional acabou sendo mais rápida do que a decisão da justiça brasileira. Passados quatro anos, a CEDAW recomenda agora ao governo brasileiro tomar todas as ações necessárias para compensar a família, incluindo a mãe e a filha de Alyne (a menina ficou órfã de mãe aos cinco anos de idade e hoje é uma adolescente de 14). Além disso, o Comitê recomenda ainda ao Estado brasileiro que assegure o direito a todas as mulheres do país, de todas as condições econômicas, raça e localização, as mesmas condições de pré-natal e uma maternidade segura, assim como o acesso a serviços de emergência obstétrica de qualidade; que garanta capacitação adequada aos profissionais de saúde e estabeleça e fortaleça políticas públicas; que assegure que as instituições privadas de saúde cumpram com os padrões nacionais e internacionais sobre saúde reprodutiva. Preconiza também que o Estado imponha sanções a profissionais de saúde que violem os direitos à saúde reprodutiva das mulheres, adotando medidas apropriadas para eliminar todo e qualquer tipo de discriminação.
“O acesso à saúde para as mulheres negras e pobres no Brasil é muito mais difícil devido a sua condição de vulnerabilidade social. Para essas mulheres são menores as possibilidades de exercer sua cidadania e maior a exclusão no acesso ao sistema de saúde. Se uma mulher negra e pobre morre porque não teve acesso à saúde de forma adequada, ela está sendo discriminada e o Brasil está violando seus direitos. Ao assinar e ratificar a Convenção e o Protocolo Facultativo, o país se submeteu ao seu regramento e às decisões do Comitê, e assumiu o compromisso de cumprir a Convenção. Nesse sentido, tem que demonstrar que está fazendo todos os esforços para cumpri-lo”, observa a advogada Carmen Hein de Campos, coordenadora nacional do CLADEM/Brasil (Comitê Latino-Americano e do Caribe para a Defesa dos Direitos da Mulher), instituição que contribuiu para a formação de convicção dos especialistas do Comitê CEDAW, através de um Amicus Curiae.
Casos como o de Alyne, com problemas em todos os níveis de atenção – desde o acesso à informação sobre gravidez e contracepção até o momento do parto – são presenciados diariamente pela médica e demógrafa Sandra Valongueiro, professora do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e integrante do Comitê Estadual de Estudos da Mortalidade Materna daquele estado.
“A Alyne representa muitas das quase duas mil mulheres mortas anualmente por conta do problema. Esses casos não são fatalidades, são falta de responsabilidade do serviço de saúde. Desde as Conferências de Cairo e Pequim, a proposta é retirar o problema da mortalidade materna do âmbito da saúde (ginecologia e obstetrícia) e colocá-lo no âmbito dos direitos humanos. E isso tem sido sistematicamente desrespeitado”, ressalta.
Taxas estabilizadas, mas ainda altas
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil tem reduzido consideravelmente sua taxa de mortalidade materna nas últimas décadas. De acordo com dados do Ministério da Saúde brasileiro, nos últimos 18 anos houve redução de 56% de óbitos maternos.
Entre 1990 e 2007, a taxa de mortalidade materna passou de 140 para cada 100 mil nascidos vivos para 75 para cada 100 mil nascidos vivos. No mesmo período, todas as causas específicas de morte materna diminuíram: por hipertensão 63%, hemorragia 58%, infecções puerperais 47%, por aborto 80% e por doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto ou puerpério 51%. Hoje, 98% dos partos no Brasil são realizados em hospitais e 89% por médicos.
Mas apesar de celebrar a data de 28 de maio como Dia pela Redução da Mortalidade Materna e de ter lançado em 2004 o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna, atualmente o Brasil ainda registra 68 mortes para cada 100 mil nascidos vivos, o que deixa o país longe das metas do milênio da ONU, que estipulam que esse número seja de 35 para cada 100 mil nascidos vivos até 2015. E mais distante ainda da taxa aceitável pela OMS, que é de 20 mortes para cada 100 mil nascidos vivos.
Especialistas não acreditam que Brasil possa alcançar as metas do milênio estabelecidas pela ONU.
“A diminuição não parece alterar significativamente a situação vivenciada pelas mulheres negras e pobres. Gostaríamos que o caso Alyne fosse tomado como impulsionador para atingir uma redução expressiva da mortalidade materna, mas se não forem aceleradas as medidas o país não vai atingir a meta até 2015.”, observa Carmen Campos (CLADEM).
A médica Sandra Valongueiro (UFPE) também relativiza essa diminuição: “Temos notado uma melhora na qualidade da informação e dos registros de óbito. De 2002 até agora, a mortalidade está estabilizada. Porém, os números ainda são altos”, diz.Para ela, é preciso antes de tudo mudar o modelo de assistência obstétrica e a lógica da atenção, assim como melhorar a formação dos médicos.
“É preciso deslocar a lógica da assistência ao parto. Atualmente, o parto está concentrado na rede privada e o SUS (Sistema Único de Saúde) não consegue regular o que acontece no setor. O modelo de assistência ao parto é intervencionista, vê a gravidez como algo a ser resolvido rapidamente. Vemos uma conjuntura de falta de investimento, banalização do parto, falta de empoderamento da mulher, valorização excessiva da tecnologia, que distorce o modelo de assistência e leva as mulheres à cesariana, desvaloriza as parteiras e o trabalho do enfermeiro. Em nível local notamos bastante diferença em relação às regiões metropolitanas. Nas regiões mais afastadas, de interior, os problemas de acompanhamento e assistência são ainda mais graves”, avalia.
Para Nancy Northup, presidenta e diretora-executiva do Centro de Direitos Reprodutivos, apesar de o Brasil ter reduzido significativamente o número de mortes maternas, o Estado não está fazendo o suficiente para salvar a vida das mulheres pobres, rurais e afro-brasileiras grávidas. “Como potência mundial emergente e símbolo de desenvolvimento econômico, é hora de o Estado brasileiro enfrentar esta problemática e começar a abordar os marcantes contrastes sociais, econômicos e raciais que ainda negam às mulheres o acesso a serviços básicos de saúde”, assinala.
A especialista tem razão. Apesar da diminuição nas taxas de mortalidade materna a nível nacional, as estatísticas ocultam disparidades severas baseadas na raça, situação econômica, região e na distribuição urbana ou rural. Demograficamente, as taxas de mortalidade materna são muito maiores no Norte e Nordeste do Brasil, onde se apresenta uma maior proporção de pobreza e população rural que no resto do país. Particularmente, as mulheres afro-brasileiras, indígenas, pobres e solteiras que vivem nas regiões mais pobres do país são as mais afetadas pela mortalidade materna. De fato, no Brasil a mortalidade materna entre mulheres pardas e negras é muito mais elevada que entre mulheres brancas. O Ministério da Saúde admite que apenas em 2007 ocorreram 1590 mortes de mulheres negras. No caso em questão, o Comitê afirma que Alyne havia sido vítima de múltiplas formas de discriminação baseadas em seu gênero, sua origem racial, e sua condição sócio-econômica.
Por isso mesmo, a decisão pode ser considerada um marco, uma vez que abre precedente jurisprudencial. “A jurisprudência internacional é um precedente para outros casos. Embora refira-se a uma violação no Brasil, a jurisprudência pode ser aplicada a casos similares em outros países. É importante para a América Latina porque os dados mostram que a mortalidade materna na região é alta, e particularmente no Brasil encontra-se ainda muito acima do recomendado pela OMS. Não basta que as mulheres tenham acesso aos serviços de saúde. Estes têm que ser de qualidade, com profissionais capacitados, disporem de equipamentos adequados e disponibilizados de forma imediata. Os casos de morte materna não podem mais ser vistos como fatalidade”, salienta a advogada Carmen Campos, do CLADEM.
Quando o Comitê recomenda sanções aos profissionais de saúde que tenham negligenciado assistência médica, está chamando a sua responsabilidade ética e profissional. Falhas na assistência de saúde a mulheres grávidas são cotidianamente noticiadas pela mídia brasileira: matéria do jornal carioca EXTRA desta quarta-feira (24/8) mostra o drama da gestante Natália Destefani, de 24 anos – assim como Alyne, moradora da Baixada Fluminense – à procura de atendimento aos nove meses de gravidez. Um dia antes, os principais telejornais haviam noticiado o caso de Vanessa do Socorro de Castro Santos, uma mulher de 27 anos no sétimo mês de uma gravidez de alto risco (sofre de lúpus e esperava gêmeos). Ao não ser atendida no Hospital das Clínicas e na Santa Casa de Belém, na região Norte do Brasil, entrou em trabalho de parto no carro do Corpo de Bombeiros e acabou perdendo os bebês.
O aborto entre as principais causas
A decisão também sinaliza ao Estado brasileiro que este deve encarar com mais seriedade a saúde reprodutiva das mulheres e evitar mais mortes maternas. “No caso do Brasil fica o desafio de fazer com que essa decisão reabra com toda vitalidade e consistência necessária o debate sobre política de saúde reprodutiva no sentido amplo, para impedir que mais mulheres morram de morte materna”, avalia a pesquisadora Sonia Correa, coordenadora do Observatório de Sexualidade e Política (SPW) e membro da Comissão de Cidadania e Reprodução (CCR).
Em nível nacional, as principais causas de mortes maternas no Brasil são as doenças hipertensivas, septicemia (infecção geral grave do organismo), hemorragias e complicações dos abortos provocados e inseguros. Vale lembrar que, apesar de ainda ser criminalizado no país – só é permitido nos casos de estupro e de risco de morte à mulher – a incidência do aborto no país é alta, fazendo com que em alguns estados esta seja a principal causa de morte materna. Na década de 90, na tese “Mortalidade materna em Salvador: 1993”, de Gloria Compte, e no relatório de pesquisa “Mortalidade materna na Bahia: 1998”, de Greice Menezes e Estela Aquino, o aborto apareceu como a principal causa isolada de morte materna em Salvador. “Nâo somente identificamos que em Salvador o aborto era a primeira causa de mortalidade materna, como também vimos que o padrão das mulheres que morriam por conta disso era mantido – mulheres pobres, moradoras da periferia”, afirma a epidemiologista Greice Menezes (UFBA).
E os problemas decorrentes da prática realizada de maneira clandestina e insegura, na capital baiana, continuaram sendo maiores do que em outras regiões do país na década seguinte: em 2002, na pesquisa GRAVAD – inquérito domiciliar populacional realizado entre jovens de 18 a 24 anos pela UERJ, UFRGS e a pela UFBA, nas cidades do Rio de Janeiro, Porto Alegre e Salvador – jovens entrevistadas na capital baiana relataram mais freqüentemente terem realizado um aborto do que aquelas das outras duas capitais.
Em 2007, análise de dados disponibilizados pelo DataSUS dá conta de que, em Salvador, para cada 3,6 internações por parto, na rede do Sistema Único de Saúde (SUS), uma foi conseqüência de aborto provocado e inseguro, demonstrando que a cidade tinha a menor relação parto/aborto do Brasil. “Isso quer dizer que em Salvador há menos partos e mais abortos”, explica Greice.
Em Recife, em 2009, o aborto apareceu como primeira causa de mortalidade materna, de acordo com o Comitê de Mortalidade Materna. Na capital pernambucana, todos os óbitos de mulheres de idades entre 10 e 49 anos – faixa etária considerada de idade fértil, segundo a OMS – são investigados pelo Comitê.
“A morte materna em decorrência do aborto é um evento muito sub-notificado, mas há dados localizados que mostram que o problema permanece. As condições para as mulheres abortarem não mudarem no Brasil: o aborto continua sendo ilegal mas praticado de maneira clandestina e insegura; o citotec continua caro e pouco acessível para as mulheres; e não sabemos ao certo o que elas estão usando para abortar”, afirma a epidemiologista.
Além disso, pontua ela, a atenção às mulheres na fase reprodutiva continua ruim no serviço publico. “Existe uma discriminação e desatenção inscritas nos atos dos profissionais de saúde. As mulheres não são bem acolhidas e ninguém entende o contexto em que elas engravidaram ou o que as levaram à pratica do aborto. Há mulheres que não têm sequer informação sobre contracepção. E há uma parte delas que mesmo usando contracepção vão engravidar, por vários motivos. O problema é que o serviço de saúde não quer saber dos motivos, apenas rotula as mulheres. A razão por que querem abortar é da esfera privada delas. Elas abortam porque aquela gravidez se mostrou absolutamente inoportuna naquele momento. E quando elas decidem abortar, elas o farão, independente do que pensam os médicos ou a Igreja”, complementa Greice.
A pesquisa Advocacy para o Acesso ao Aborto Legal e Seguro: Semelhanças no Impacto da Ilegalidade na Saúde das Mulheres e nos Serviços de Saúde em Pernambuco, Bahia, Paraíba, Mato Grosso do Sul e Rio de Janeiro mostra que, nos estados da Bahia e do Mato Grosso do Sul, onde há, respectivamente, alto percentual de mulheres negras e indígenas, o aborto clandestino se vincula aos grupos sociais mais vulneráveis (quando se consideram critérios como etnia e classe social), indicando que são as mais pobres as maiores vítimas da ilegalidade do aborto no país. Quem tem poder econômico paga, e muito bem, pelo aborto em clínicas clandestinas, enquanto as mulheres pobres morrem devido ao aborto mal feito.
E embora o aborto clandestino se traduza num problema de saúde pública de grandes proporções, a descriminalização da prática ainda esbarra no argumento religioso da defesa da vida desde a concepção. Muitos políticos, geralmente ligados a setores conservadores preocupados com a maternidade e a defesa da vida, propõem inclusive projetos de lei que se sobrepõem a leis e políticas já existentes, como os próprios permissivos legais da interrupção de uma gravidez. Contudo, não fosse a ação de organizações e ativistas feministas, o caso Alyne, por exemplo, seria apenas mais uma estatística de óbito. Cabe perguntar: onde estavam os defensores da maternidade e da vida quando Alyne e milhares de outras mulheres morreram?
Por Washington Castilhos (CLAM)
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